Hier beschreiben wir Ihnen den Weg von der Antragstellung bei der Pflegekasse über die Begutachtung bei Ihnen im Hause bis hin zum Bescheid der Pflegekasse.

Was müssen Sie hierbei beachten? Was ist eine Laienpflegezeit und was ein Zeitkorridor? Wie bereite ich mich oder meinen Angehörigen auf die Prüfung des MDK vor und wie verhalte ich mich während der Begutachtung? Wie kann ich mich verhalten, wenn ich mit dem Ergebnis der Prüfung nicht einverstanden bin?

Der erste und wichtigste Schritt auf dem Weg zu

Ihrer pflegerischen Versorgung ist die Einstufung

der Pflegebedürftigkeit. Sie ist Grundvoraussetzung

dafür, dass Sie Leistungen der Kassen in

Anspruch nehmen können, d.h., dass die Pflegeversicherungen

Kosten für die Pflege/Betreuung

übernehmen. Die Leistungen eines Pflegedienstes

dürfen Sie selbstverständlich auch ohne Pflegegrad

in Anspruch nehmen, jedoch wäre dies

eine Privatleistung, für deren Kosten Sie allein

aufkommen müssten.

Die Antragstellung

Entweder stellen wir einen Antrag bei der Pflegekasse

für Sie oder Sie selbst bzw. Ihre Angehörigen.

Dieser Antrag kann entweder formlos

gestellt werden oder es kann ein entsprechendes

Formular durch einen Anruf bei Ihrer Pflegekasse

(erreichbar über Ihre Krankenversicherung)

angefordert werden, welches Sie ausgefüllt

und unterschrieben an die Krankenversicherung

zurücksenden. Stellen Sie den Antrag formlos,

wird Ihnen das hauseigene Formular Ihrer Krankenversicherung

zwar dennoch zugesendet, Sie

haben sich aber durch den formlosen Antrag

den rechtzeitigen Eingang des Antrages bereits

gesichert. Die Leistungen werden dann rückwirkend

ab Eingang des formlosen Antrages übernommen.

Bei Fragen zur Antragstellung sind wir Ihnen

gerne behilflich.

Wie geht es jetzt weiter?

Die Pflegekasse muss Ihnen innerhalb von zwei

Wochen nach Eingang Ihres Antrags einen Beratungstermin

bei der Pflegekasse anbieten oder

einen Beratungsgutschein für eine Beratungsstelle

ausstellen, welchen Sie freiwillig in Anspruch

nehmen können. Auf Wunsch wird die Pflegeberatung

auch bei Ihnen zu Hause durchgeführt.

Gleichzeitig leitet die Pflegekasse Ihren Antrag

an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung

(MDK) weiter. Der MDK fungiert

als neutraler Gutachter im Auftrag aller

Krankenversicherungen und schickt Ihnen zur

Begutachtung einen Fachmann oder eine Fachfrau

(Ärztin/Arzt, Krankenschwester/Pfleger).

Diese Gutachter kündigen sich vorab in aller Regel

vor ihrem Besuch schriftlich, manchmal auch

telefonisch, an. Für die Begutachtung wird ein

Katalog zu Rate gezogen, den der Gutachter

systematisch abprüft.

Tabelle der Pflegegrade entsprechend den jeweils notwendigen NBA-Punkten:

• Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte)

• Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte)

• Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte)

• Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70 bis unter 90 Punkte)

• Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte).

• Ausnahme: Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen (das sind die bisherigen Härtefälle mit Pflegestufe 3), die einen „spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die Pflegeversorgung“ haben, erhalten den Pflegegrad 5 zuerkannt, auch wenn sie im Rahmen der Begutachtung die an sich notwendige Mindestzahl von 90 Punkten nicht erreicht haben.

Nach der Begutachtung

Nachdem der Prüfer sein Gutachten formuliert

hat, sendet er dieses mit einer Empfehlung des

Pflegegrades an die Krankenversicherung. Die

Krankenversicherung sendet Ihnen dann direkt

eine Nachricht mit dem Ergebnis.

Die Genehmigung erfolgt aber immer rückwirkend

ab Antragseingang, also dem Tag der Antragstellung.

Muss ich die Begutachtungsergebnisse

akzeptieren?

Wenn Sie mit dem Bescheid über die Pflegeeinstufung

nicht einverstanden sind, können Sie

einen Widerspruch einlegen. In dem Bescheid

der Pflegekasse wird eine Widerspruchsfrist genannt,

welche unbedingt einzuhalten ist. Um Ihren

Widerspruch fundiert begründen zu können,

sollten Sie von Ihrem Recht auf Akteneinsicht (§

25 SGB X) Gebrauch machen und sich von der

Pflegekasse eine Kopie des MDK-Gutachtens

schicken lassen.

Darin finden Sie detaillierte Angaben über die

Aspekte, die zur Pflegeeinstufung berücksichtigt

wurden. Mit Hilfe des Gutachtens müssen

Unzulänglichkeiten des MDK nachgewiesen

und der eigentliche Hilfebedarf auf Grundlage

der Begutachtungsrichtlinien dargestellt werden.

Nehmen Sie also das MDK-Gutachten als

Grundlage und stellen den Angaben des MDK

Ihre eigene Einschätzung des Hilfebedarfs gegenüber

(Wann, warum und wie viel Hilfe wird

gebraucht?). Der Widerspruch wird direkt an die

jeweilige Pflegekasse geschickt, welche vorerst

intern darüber entscheidet.