Hier beschreiben wir Ihnen den Weg von der Antragstellung bei der Pflegekasse über die Begutachtung bei Ihnen im Hause bis hin zum Bescheid der Pflegekasse.
Was müssen Sie hierbei beachten? Was ist eine Laienpflegezeit und was ein Zeitkorridor? Wie bereite ich mich oder meinen Angehörigen auf die Prüfung des MDK vor und wie verhalte ich mich während der Begutachtung? Wie kann ich mich verhalten, wenn ich mit dem Ergebnis der Prüfung nicht einverstanden bin?
Der erste und wichtigste Schritt auf dem Weg zu
Ihrer pflegerischen Versorgung ist die Einstufung
der Pflegebedürftigkeit. Sie ist Grundvoraussetzung
dafür, dass Sie Leistungen der Kassen in
Anspruch nehmen können, d.h., dass die Pflegeversicherungen
Kosten für die Pflege/Betreuung
übernehmen. Die Leistungen eines Pflegedienstes
dürfen Sie selbstverständlich auch ohne Pflegegrad
in Anspruch nehmen, jedoch wäre dies
eine Privatleistung, für deren Kosten Sie allein
aufkommen müssten.
Die Antragstellung
Entweder stellen wir einen Antrag bei der Pflegekasse
für Sie oder Sie selbst bzw. Ihre Angehörigen.
Dieser Antrag kann entweder formlos
gestellt werden oder es kann ein entsprechendes
Formular durch einen Anruf bei Ihrer Pflegekasse
(erreichbar über Ihre Krankenversicherung)
angefordert werden, welches Sie ausgefüllt
und unterschrieben an die Krankenversicherung
zurücksenden. Stellen Sie den Antrag formlos,
wird Ihnen das hauseigene Formular Ihrer Krankenversicherung
zwar dennoch zugesendet, Sie
haben sich aber durch den formlosen Antrag
den rechtzeitigen Eingang des Antrages bereits
gesichert. Die Leistungen werden dann rückwirkend
ab Eingang des formlosen Antrages übernommen.
Bei Fragen zur Antragstellung sind wir Ihnen
gerne behilflich.
Wie geht es jetzt weiter?
Die Pflegekasse muss Ihnen innerhalb von zwei
Wochen nach Eingang Ihres Antrags einen Beratungstermin
bei der Pflegekasse anbieten oder
einen Beratungsgutschein für eine Beratungsstelle
ausstellen, welchen Sie freiwillig in Anspruch
nehmen können. Auf Wunsch wird die Pflegeberatung
auch bei Ihnen zu Hause durchgeführt.
Gleichzeitig leitet die Pflegekasse Ihren Antrag
an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung
(MDK) weiter. Der MDK fungiert
als neutraler Gutachter im Auftrag aller
Krankenversicherungen und schickt Ihnen zur
Begutachtung einen Fachmann oder eine Fachfrau
(Ärztin/Arzt, Krankenschwester/Pfleger).
Diese Gutachter kündigen sich vorab in aller Regel
vor ihrem Besuch schriftlich, manchmal auch
telefonisch, an. Für die Begutachtung wird ein
Katalog zu Rate gezogen, den der Gutachter
systematisch abprüft.
Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte)
Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte)
Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte)
Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70 bis unter 90 Punkte)
Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte).
Ausnahme: Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen (das sind die bisherigen Härtefälle mit Pflegestufe 3), die einen „spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die Pflegeversorgung“ haben, erhalten den Pflegegrad 5 zuerkannt, auch wenn sie im Rahmen der Begutachtung die an sich notwendige Mindestzahl von 90 Punkten nicht erreicht haben.
Nach der Begutachtung
Nachdem der Prüfer sein Gutachten formuliert
hat, sendet er dieses mit einer Empfehlung des
Pflegegrades an die Krankenversicherung. Die
Krankenversicherung sendet Ihnen dann direkt
eine Nachricht mit dem Ergebnis.
Die Genehmigung erfolgt aber immer rückwirkend
ab Antragseingang, also dem Tag der Antragstellung.
Muss ich die Begutachtungsergebnisse
akzeptieren?
Wenn Sie mit dem Bescheid über die Pflegeeinstufung
nicht einverstanden sind, können Sie
einen Widerspruch einlegen. In dem Bescheid
der Pflegekasse wird eine Widerspruchsfrist genannt,
welche unbedingt einzuhalten ist. Um Ihren
Widerspruch fundiert begründen zu können,
sollten Sie von Ihrem Recht auf Akteneinsicht (§
25 SGB X) Gebrauch machen und sich von der
Pflegekasse eine Kopie des MDK-Gutachtens
schicken lassen.
Darin finden Sie detaillierte Angaben über die
Aspekte, die zur Pflegeeinstufung berücksichtigt
wurden. Mit Hilfe des Gutachtens müssen
Unzulänglichkeiten des MDK nachgewiesen
und der eigentliche Hilfebedarf auf Grundlage
der Begutachtungsrichtlinien dargestellt werden.
Nehmen Sie also das MDK-Gutachten als
Grundlage und stellen den Angaben des MDK
Ihre eigene Einschätzung des Hilfebedarfs gegenüber
(Wann, warum und wie viel Hilfe wird
gebraucht?). Der Widerspruch wird direkt an die
jeweilige Pflegekasse geschickt, welche vorerst
intern darüber entscheidet.